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Couverture santé des conjoints des salariés d'entreprises privées

Environ 5% des salariés n'adhèrent pas à la complémentaire santé de leur employeur et sont couverts par celle de leur conjoint

La DREES mentionne dans son panorama d'avril 2019 "En 2017, d‘après l‘enquête Protection sociale complémentaire d‘entreprise (PSCE), 84 % des établissements, regroupant 96 % des salariés du privé, proposent une complémentaire santé à leurs salariés (graphique 1). [..] Les 16 % d‘établissements qui n‘offrent pas de complémentaire à leurs salariés le font principalement en raison de dispenses d‘adhésion de l‘ensemble de leurs salariés. Compte tenu des dispenses d‘adhésion, la proportion de salariés effectivement couverts par la complémentaire santé de leur entreprise atteint 83 %, auxquels s‘ajoutent 4 % à 6 % des salariés couverts par la complémentaire santé d‘entreprise d‘un membre de leur famille."

Des conjoints peuvent faire jouer la mutuelle de leur conjoint en premier rang au lieu de la leur

La généralisation de la complémentaire santé en entreprise ne date que de 4 ans. On observe encore des dysfonctionnements dans certains régimes d'entreprise, avec l'affiliation du conjoint d'un salarié à sa mutuelle du salarié alors qu'il devrait faire jouer en premier rang celle qu'est tenu de lui proposer son propre employeur. Ce problème est compliqué par l'existence de la noémisation - c'est-à-dire la transmission automatique des dépenses de santé par la sécurité sociale à la mutuelle qu'indique une personne. En clair, le conjoint peut avoir obtenu de se noémiser sur la mutuelle de son conjoint au lieu de faire jouer d'abord celle de son employeur.

 

Cette situation occasionne des prises en charge de frais de santé anormaux pour les régimes accueillant ainsi ces conjoints, donc des déficits, donc des hausses de cotisation ou baisses de garanties. Assainir le régime est souvent difficile, les enjeux financiers individuels peuvent être lourds et les habitudes étant trop bien ancrées.

 

Les affiliations des conjoints non à charge devraient être systématiquement accompagnées de dispense d'adhésion à la mutuelle de leur employeur, celle ci ne pouvant être délivrée que si le régime prévoit une adhésion obligatoire des conjoints (ça peut être le cas uniquement dans certaines grandes entreprises du privé ou du public).  

 

Des opérations de "dénoémisation" du stock d'affiliation de conjoints non à charge peuvent être menées ; elles donnent de piètres résultats lorsqu'elles s'accompagnent de simples déclaration sur l'honneur de non bénéfice de mutuelle chez  l'employeur du conjoint. Il est préférable d'exiger la dispense d'adhésion de l'employeur.

 

Une solution radicale est de prévoir une cotisation pour les conjoints non à charge, à hauteur du tarif "Isolé" ou "Adulte" du régime. Les régimes de santé qui réussissent à négocier ce virage s'en trouvent souvent magiquement rééquilibrés.